Ja niżej podpisany/a………………………………………………………..oświadczam, że:

1. Posiadam/nie posiadam* obywatelstwo polskie.
2. Posiadam/nie posiadam* pełną zdolność do czynności prawnych praz korzystam/nie korzystam* z pełni praw publicznych.
3. Nie bałem/am byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub skarbowego.
4. Nie mam/mam przeciwwskazań medycznych do pracy na stanowisku

   ………………………………………………………………………………………..

   ( nazwa stanowiska)

5. Posiadam/nie posiadam* nienaganną opinię.

Objaśnienia:

*niepotrzebne skreślić

………………………………………..